三種病設置醫院消費上限 超過部分醫院社保承擔

三種病設置醫院消費上限 超過部分醫院社保承擔

　　記者昨采訪了解到，我市今年增加了部分單病種結算的病種數量，如乳腺癌根治術、腹股溝疝手術治療、胃癌根治術等，此前我市曾確定闌尾炎、白內障、卵巢良性腫瘤的治療進行單病種結算試點，根據人社部門和醫療機構的限定，符合這些單病種的患者，不管花了多少錢，出院時只需要支付規定的數額，其余費用由醫院和人社部門一起承擔。

　　首批試點共6個病種

　　根據規定，納入試點的單病種實行定額結算方式，定額結算標準明確醫保統籌金支付額和個人負擔額。參保患者實際發生費用低于定額結算標準的，由醫保統籌金和參保患者分別按定額標準結算；超出定額標準以上的部分，由定點醫院承擔，而如果參保患者實際花銷低于單病種結算規定的個人定額標準的，按普通住院結算。

　　據介紹，首批納入試點的6個病種分別為白內障手術、卵巢良性腫瘤手術、子宮肌瘤切除術、單純性闌尾炎手術、人工關節置換術、膽管引流-磷-32球囊置入治療（每年限20例）。以單純性闌尾炎手術為例，在401醫院、市立醫院、海慈醫院做手術的患者，如果是參保職工只需要花900元，參保居民則需要花1200元；而在五醫、青島阜外心血管病醫院等試點醫院，參保職工更是僅需花700元即可，參保居民需要花900元。

　　三類疾病花費有限制

　　記者昨日從多家醫療機構了解到，我市今年增加了單病種結算的病種范圍，“社保局和醫院協商某個病種的治療費用，治療過程以衛生部的臨床路徑為基礎，符合的才能納入單病種結算模式。”市第八人民醫院醫保辦副主任朱學暉介紹，普通結算方式被稱為“按項目收費”，某個治療或檢查花了多少錢就按這個數字統計，最后根據醫保政策報銷，單病種結算就是限定花費金額，花超了醫院要承擔。

　　據了解，今年增加的病種中包括胃癌根治術、乳腺癌根治術和腹股溝疝手術治療等，“增加了乳腺癌真的能幫上大忙，而且受益范圍很大，參保職工、參保居民和新農合的農民都可以。”朱學暉分析說，三種保險的繳費數額不同，最終“報銷比例”也有差別，職工醫保和居民醫保的總額限定都是8500元，也就是要求醫院花費不應該超過這個數，相應的患者承擔費用為2200元和3100元，在與新農合的約定中，醫藥費限定總額為9000元，符合條件的患者個人只需要承擔2250元。

　　治療費用能省一大筆

　　單病種結算真的能省很多錢嗎？對此記者采訪了海慈醫院醫保辦副主任冷梅，她表示治療的費用限定都是醫院和人社部門談判約定的，考慮到了各方面因素，而且臨床路徑也對單一的疾病有治療、檢查、用藥等各類指導，但如果患者有并發癥，則不能按照單病種結算，因為牽涉的病情變化和治療手段會更復雜。但只要進入單病種付費，醫院花多了病人不用管，只需要按政策規定的限額繳費即可。

　　“以乳腺癌為例，以往做手術需要花費1.1萬元左右，這并不包括術后的放療和化療。”有關負責人表示，如果是普通結算方式，大約可報銷70%，但前提還要有起付線，三級醫院為840元，二級醫院為670元，超過部分才能納入醫保報銷，最終參保職工承擔的費用不會低于3000元。而走單病種結算的路子，參保職工則承擔2200元，相當于省了1000多元。（記者 陳珂）