????青島新聞網6月8日訊 為進一步方便群眾就醫，減輕醫療費用負擔，規范病歷書寫行為，根據衛生部有關規定，我市將試行門診病歷“一本通”，市民持有一本通用病歷就可以到各大醫院看病。

????二級以上醫院均適用

????青島市二級以上公立醫療機構和由市衛生局發證的民營醫療機構實行。公立醫療機構是指所有制形式為全民和集體的醫療機構，包括省、市和區（市）屬醫療機構、隸屬于政府其他部門的醫療機構、廠企職工醫院及向社會開放的駐青部隊醫院。

????其適用對象不包括離休人員和建國前老工人、優診和副市級保健對象及醫保部門認可的門診大病病人，上述人員就診時的病歷使用按照相應規定執行。

????統一格式無任何廣告

????通用病歷實行統一格式和標準，A4紙大小，依次為封面、封二、病歷記錄頁、封三和封底。病歷記錄共20頁（正反面標注頁碼），其中第1-16頁為病歷書寫部分，第17-20頁為“檢驗（查）報告粘貼頁”。封面、封底采用128克銅版紙，內芯采用70克白色雙面膠紙。通用門診病歷封面標題為“青島市通用門（急）診病歷”，內容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族/國籍、婚姻狀況、工作單位（家庭住址）、藥物過敏史、“青島市衛生局機關品牌標識”圖案、青島市衛生局監制等項目，上述內容采用中英文對照；封二、封三和封底統一印制青島市部分醫療機構信息（如電話、地址、網址等），封底右下方添加印制醫療機構名稱。病歷記錄頁分24行，行高1厘米，寬度為18厘米，兩端用1磅實線，中間用1磅虛線。病歷裝訂格式：采用左裝訂或上裝訂。不得在通用門（急）診病歷上印制任何商業廣告。

????病歷書寫必須文字工整

????接診醫院在每次接診前必須在擬記載病史的病歷記錄頁空白處前加蓋醫療機構識別章，注明就診醫療機構全稱，就診時間和科別由接診醫師按順序填寫，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。接診醫師要嚴格按照《病歷書寫基本規范》和《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》的要求書寫門（急）診病歷，初診病歷記錄書寫內容應當包括主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等，復診病歷記錄書寫內容應當包括主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

????通用病歷書寫要做到文字工整、字跡清晰、客觀、真實、準確、及時、完整，醫師必須簽全名，且要清晰易辨。

????通用病歷封面個人信息由就診者如實填寫。“民族/國籍”欄填寫時中國公民填寫具體民族（香港、澳門和臺灣地區的公民可填寫成中國香港、中國澳門和中國臺灣），非中國公民填寫具體國籍；“藥物過敏史”欄就診者填寫，也可由接診醫師協助填寫；“其他”欄供各醫療機構填寫其他需要記載的內容。

????通用病歷在門診、急診就診時使用

????急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。各醫療機構可以為急診留觀患者建立急診留觀病歷，按照住院病歷管理。

????通用病歷中的各項醫學檢查檢驗結果，各醫療機構應按照山東省、青島市醫學檢查檢驗結果相互確認的有關規定進行互認，要根據就診人就診時實際情況參考使用，確保醫療質量和醫療安全。

????特殊診療患者（如精神病人、無民事行為能力的病人等）的通用病歷可由醫院或患者的法定監護人代為保存，具體辦法由各醫院制定，在執行過程中一定要履行告知義務，避免產生不必要的糾紛。（任俊峰）