新聞索引：2005年5月31日，一個陽光燦爛的下午。南京市鼓樓區人民法院內，52歲的張家福接過工作人員遞上的一份文件。這是中華醫學會醫監辦針對江蘇省醫患糾紛出具的首份醫療事故技術鑒定書。工作人員催他在接收單上簽字，他拿起筆來，又猶豫了：“你讓我把結果看過再簽字好嗎？”張家福用顫抖的手翻開薄薄的鑒定書
，目光落在最后兩行黑體字上：“綜上分析，根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條規定......本病例醫療事故爭議屬于二級丁等醫療事故，醫方應承擔主要責任。”張家福一時疑在做夢，他咬了咬小手指，很痛，不是夢。他全身的血液一下涌上頭頂，高舉雙臂，孩子般呼喊起來：“我終于成功啦！我終于成功啦！”這一天，對于已近乎一無所有的南京人張家福來說，渴盼了整整七年。
事發：三次手術“意外”接踵襲來
時光追溯到七年前。1998年8月24日，南京棲霞區靖安鎮濱江村村民張家福因咳嗽、胸悶伴發熱入住南京市胸科醫院。經診斷，為右下肺結核伴綠膿桿菌感染。內科保守治療效果不佳，于9月28日轉入外科治療，擬行右下肺切除術。但在10月16日手術時，院方卻是在氣管插管＋靜脈復合麻醉下，對他進行了右全肺切除術。手術記錄如是記載了術中一些步驟：“食管在術中分離粘連時損傷，下（切除）胃管后，縫合食管裂口。”“在游離水平裂和肺門時，由于粘連肺動脈干破裂出血，”隨即“在心包內結扎、縫合肺動脈干”進行修補處理，期間不得不進行右全肺切除，并放置胸肺引流管一根。這次手術記錄最后一句話為：“術中出血3800ml，輸血2600ml。患者安返ICU。”
此次術后不久，因食管損失后修補不善，張家福又患上了“食管胸膜瘺”。11月3日，他再度躺上手術臺，這回是要進行空腸造口術。手術記錄寫道：“找到曲氏韌帶，取出空腸。距曲氏韌帶16厘米處在空腸口上做二個荷包，切一小口，插入白色硅膠管一根......固定硅膠管縫合3針，在左上腹壁切一小口，引出硅膠管，固定于皮膚與腹膜上。”12月17日，經對癥治療病情穩定后，醫院又給張家福放置了鈦鎳記憶合金帶膜食管支架。
至1999年1月4日，院方對張家福進行復查時，發現植入的食管支架“內徑偏小，彈力不足”，起不到作用。但由于當時給他做植入手術的醫生出國了，其他醫生表示不便代勞把支架取出。一直等到這位手術醫生半年后歸國，至1999年7月再給張家福進檢查，發現支架被后生出的肉芽嵌在食管內，很難取出。而張家福到后來只能靠打杜冷丁止痛，他曾再三找院方要求處理。
至1999年12月22日，院方給張家福進行了第三次手術。即食管帶膜支架取出術、食管剝脫術、胃與食管頸部吻合術。如此一來，他的食管就連同支架一塊被切割取出，而胃則被提高到了胸腔部位。這次手術后約半個月，已經打了14個月流汁的張家福，在截掉了食管之后，終于可以進食了——食物咽下去直接到胃里。
患者：“偷病歷”后發現手術疑點
從此他一副昂首挺胸模樣，而無胃囊填充的下腹則平坦得近乎凹陷。“我現在吃飯就跟吃貓食一樣，不能多吃，一頓三五塊餅干就飽了。吃飯的時候還不能喝水，否則盛不下。少了又餓，一天就要吃四五頓。睡覺更苦，身子左側睡了，胃就壓到左側的肺，呼吸困難；往右側睡，肺又壓在胃上，反胃也難受；要是平躺著，胃酸又會涌到嘴里來。所以只能斜倚著身子睡覺。”6年來的每個白天黑夜，張家福都這樣度過。
第一次手術中的具體情況，張家福在術后長達兩月的時間內毫不知情。看著身邊其他病友下了手術臺就能吃飯，而自己卻總是不停地打流汁，他很奇怪。“我問醫院到底第一次手術做了些什么，他們不告訴我。后來我就決定偷病歷看！”
張家福還記得，那是1998年3月的一個深夜。他與妻子直等到護士睡著了才敢行動。“后半夜沒什么事情，護士睡了。我就催我愛人去值班室偷病歷，她膽小，不敢，沒辦法只好我自己下床來去找。那情形，真是驚險啊！我幾乎就是貓著腰爬過去的。還好，我終于偷到了自己的病歷！”
病歷拿回來一看，兩人更睡不著了。“那字不好認，可我們還是能看出來，肺動脈干血管被劃傷了，補血管又把全肺切掉了，切全肺時又割傷了食管，還失了那么多的血。這都是很不應該的，這不是醫療事故嗎？我差點在手術臺上就沒命了啊！可后來我愛人問他們一個醫生，竟然說我的食管是發燒給燒壞的！”
起訴：患者一怒將醫院告上法庭
種種解釋無法讓張家福信服。至1999年3月，與院方協調無果后，張家福將南京胸科醫院告上了法院。同年6月1日，鼓樓區醫療事故技術鑒定委員會給南京市胸科醫院送達了要求提供本病例相關資料的通知，但胸科醫院一直未予提供。2000年底，張家福無奈撤訴。至2001年5月31日，整整兩年過去了，鼓樓區醫療事故技術鑒定委員會又給張家福出具了一份情況說明，稱至今未收到院方提供的相關資料，故無法進行鑒定。“我們當時確實沒有收到法院的任何通知啊，否則醫院也想討個明白，有什么必要不提供呢？”南京市胸科醫院醫務處主任許林作出如是解釋。
在此期間，張家福的身體情況一直不容樂觀，他仍然住在胸科醫院中。自偷病歷事件后，院方經協商答應暫不收取他的醫療住院費用。至2003年10月18日，治療便告中斷。至2004年5月14日，張家福自費復查時發現右側胸腔有大量積液。他要求醫院提供免費治療，院方未允，經濟窘迫的他只得自己買些棉球紗布回來，對付著處理一下。至今一年多期間，因積液未能徹底清理，引流傷口也一直是壞了好、好了壞地反復發炎。張家福說，最近一次的發炎，至今已持續一個多月了。
鑒定：中華醫學會否定省市級結論
“總的說來，我還是幸運的，遇上了好人。”張家福說的好人，是指中國衛生法協會理事胡志強先生。2002年一個偶然的機會聽說了張家福的遭遇，胡志強就自告奮勇當了他的代理人。為張奔走了3年多，至今他還沒提過報酬。
很快，張家福再度向鼓樓區人民法院提起上訴。依法律程序，還是需先進行醫療事故技術鑒定。院方這次很配合，南京市醫學會于2004年7月14日出具了醫療事故技術鑒定書，結論為該病例不屬于醫療事故。張家福不服結論，又提請省醫學會進行再次鑒定。2004年12月21日，江蘇省醫學會給出的鑒定結論仍然是“本病例不屬于醫療事故”。
張家福還是不服。幾經周折，他終于將委托書遞到了中華醫學會。2005年5月24日，結論出來了。“本病例事故爭議屬于醫療事故，且屬二級丁等（最高為一級甲等），醫方應承擔主要責任。”
“收到鑒定那天，我就想，真是老天有眼啊。我跟妻子一商量，就決定通過媒體來跟讀者分享這個好消息！還有多少人不知道這條路呢！”6月1日下午，張家福給記者捧來了三級醫學會的醫療事故技術鑒定書，他笑著說明來意，雙眼卻潮紅濕潤起來。
三級鑒定結論，誰將為法院采用？三級醫學會均告訴記者，這最終將由主審法官行使自由裁量權來決定，并非鑒定單位的“級別”最高就最具權威性，南京市醫胸科醫院也稱，法官也完全有可能不采信中華醫學會的鑒定結論。如此說法，讓張家福心悸。但江蘇君遠律師事務所李淑君主任稱，張家福不必如此擔心。“從法律上來講，所有證據都是平等地遞交到法官手里，然后由法官來判定哪一份有效，這個說法是成立的。但對于醫療事故技術鑒定來說，如果當庭雙方的辯論中沒有新的東西來指認某份證據的有效性，本身不懂醫學的法官他們一般會采信最高級別醫鑒單位作出的結論。國家級的專家相對要比省、市的更具權威性，這是一個基本的道理。而我所了解到以往的一些醫療事故技術鑒定事件，法官一般也是采信最高級別醫鑒單位作出的最終鑒定”。
回顧：制度缺陷下患者的七年抗爭
在法院的最終裁定下來之前，張家福還將繼續住在南京胸科醫院。“我在那里就像過街老鼠一樣，醫生護士看我的眼神都不對！但我還得堅持住醫院。”
張家福與醫院間的不愉快時有發生。“2003年10月8號，我給自己做了個背心，后面寫上‘胸科手術醫療事故受害者’幾個大字，就在醫院里晃悠，讓他們看。后來11月初找醫院協調問題沒人理，我又穿了一次，他們也拿我沒辦法！不過更多的時候，我還是努力克制情緒，盡量跟醫護人員搞好關系，但很難。”“去年7月13號，醫院的五個保安把我連包袱帶人往外拖，要把我趕出醫院。后來看我氣喘不上來快憋死了才放手。我一口氣跑回病房，一看我的病床已經安排旁人住上了，我又沖向另一個空病床躺下。我的氣不夠，喊醫生護士給我氧氣，一個不理我！后來我打電話給律師，當天晚上才給我接上氧氣。”張家福稱，住院期間，他也在“積極抗議”。
在南京市胸科醫院醫務處長許林的記憶中，這件事應當如是描述：“因為張家福老穿著那件有損醫院形象的馬甲到處晃，逢人就講他的事情。后來保安就與他溝通，希望他在積極配合治療的同時，要通過法律途徑解決問題，不要鬧事，但醫院從未要趕他走。”
入院七年來，張家福已經經歷了三次大搶救。第一次手術時肺動脈干破裂大出血，最終挽回一命。再是后來膿胸感染，多日高燒不退，昏迷一周，行將不治了，是妻子求來專家會診，將他從死亡線上拉了回來。此外，還有一次輸血反應，全身過敏，“醫生說，如果再遲幾分鐘，血在心臟里冰結起來，我就沒命了！”
事實上，張家福也曾有過赴死的念頭。“三次手術后那段時間，我身子非常虛，每天要靠拉一根繩子才能坐起來。有一天我想把繩子解下來拴到頭頂吊死算了，給我愛人發現拉住了。后來一連半個月，她每晚就守在床邊握著我的手睡覺。只要我手一動，她就醒。她整天整天地哭，到后來我也心軟了。我就答應她說，你放心好了。從今往后，閻王不找我，我就不找他......”
陪護到2001年，妻子也患了病，幾度出血。保守治療三個月后痊愈了，但再也不能干重活。張家的田地自1998年起至今一直荒著，三級醫療鑒定費用全是他找人借來。最后一次鑒定，是托人貸款一萬元才得以赴京做成的。目前為止，張福已欠了南京市胸科醫院一筆“巨債”，胸科醫院稱，幾年來僅院方用在他一人身上的藥品費用便達十余萬元。事實上七年來院方對他這位病人也頗感無奈：“我們一直在跟他協商，但協商不出一個好結果來。但他的欠款我們一直沒找他要，我們也希望能一下子有個好辦法把問題給解決了。說實話，他很厲害，我們醫生護士都不敢惹他。”許林一提張家福，感慨就多了起來。“不過他真是幸運的，命夠大！”
疑問：為何同樣手術鑒定結論不同
記者面前的三份醫療事故技術鑒定書上，對院方診治概要的介紹并無多大差別，而專家的分析意見卻觀點各異。
南京市醫學會分析意見稱：“患者術中發生的食管損傷及術后發生的食管下段瘺屬于手術并發癥。并發癥發生后醫方進行了食管支架置放與取出、食管剝脫等積極的治療，措施得當，但有些措施值得商椎。患者目前的狀況是自身病癥發展演變的結果，與醫方的醫療行為無直接因果關系。”
江蘇省醫學會的分析意見稱：“對該患者的疾病診斷明確，有手術適應癥。整個醫療過程符合治療原則。由于肺部慢性化膿性炎癥、嚴重的胸膜增厚與粘連，使正常的解剖層次不清，導致手術誤傷食管；肺切除發生食管損傷是一種少見的并發癥，醫方在搶救過程中態度積極，措施，使病人基本康復。醫方對食管損傷的處理缺乏詳細記載，對其嚴重性、復雜性認識不足，導致食管切除的后果。”
而中華醫學會分析意見則稱：“醫方對患者所患疾病采取的右肺中下葉切除術有手術指征，但醫方存在以下過失：一是術前對手術難度和復雜性估計不足，對可能出現的意外防范措施不力。二是術中操作情況不慎引起肺動脈干損傷后處置不當，造成右全肺切除。三是術中分離肺粘連過程中損傷食管并非不可避免。四是在胸腔嚴重污染情況下，行單純食管修補方法欠妥，造成修補后食管胸膜瘺、膿胸。五是放置食管支架位置不當，食管胸膜瘺的問題未能解決，最終導致食管切除、食管胃頸部吻合術。”“鑒于患者系右肺中下葉支氣管擴張感染伴肺不張，病程較長，手術有一定難度，但醫方的醫療過失行為違反了胸外科治療常規，與患者的損害結果有因果關系，故醫方應負主要責任。”
“為何同樣的操作，一會成了措施得當，一會成了少見的并發癥，一會又成了處置不當？如果南京市醫學會第一次鑒定就給出了公正的結論，我還用得著費那么多事嗎？”張家福對于專家意見的不一致表示不解。
“專家的認識上有差距，這很正常。”南京市醫學會醫監辦主任葉少生對此并不奇怪。“每個專家都有獨立的鑒定權利，最終少數服從多數。如果一個醫療行為本身爭議就大的話，專家意見比例可能是4比3，認為構成醫療事故的多一票，結論就是構成；如果換一個也認為不構成事故的專家，比例成了3比4，結論就是不構成了。”省醫學會工作人員亦認為，鑒定專家站在各自的角度去理解，有不同看法并不奇怪。
中華醫學會辦公室一工作人員也認為，三級鑒定結論不一致，個中并無必然因素。該工作人員同時稱，一般來說中華醫學會對于選擇受理什么樣的醫療事故技術鑒定訴求，也是會再三選擇的。雖然相關條例規定，在國內有較大影響或屬疑難病例的可申請由中華醫學會進行技術鑒定，但實際操作中，這兩個條件還有較大彈性空間。該工作人員認為，張家福的病例能被受理并得出了他所期望的結論，非常難得。
記者就此病例采訪南京其他幾家醫院的相關醫生時，一聽手術過程，幾乎所有醫生都覺得很離奇。“肺切除手術居然也能犯出這樣的一連串錯誤來，真是聞所未聞。這么失敗的手術，怎么還不構成事故呢？”某三甲醫院一主任醫師甚至稱，能把一個手術做出這樣接二連三的失誤，對于一個成熟醫生來說，也是件不容易的事。“我個人認為，這樣的手術明顯是犯了很大錯誤，給病人造成了極大痛苦。如果我是專家組成員，我會認為構成事故。但現在我是旁觀者，最終的權威意見還要聽醫學會專家組的。”該醫師表達意見時很是謹慎。
反思：現有制度無法保障鑒定公正
“給我做手術的醫生，就是市醫學會專家庫的成員。這次是他手上的事給人家鑒定，下次就是別人的事給他鑒定。這樣的專家鑒定組，上了現場一個眼神就夠了，這能叫第三方嗎？其實還是第二方！”張家福對于醫學會專家庫的獨立性提出質疑。
事實上，現行醫鑒政策引發的爭議一直不少。中國衛生法協會理事胡志強指出，現有相關條例對于鑒定組的專家與醫學會逃避責任提供了保護傘。“給出鑒定結論的專家應當是一個自然人，否則無法到庭作證，一旦證實他作出錯誤結論，也應當追究其法律責任。可現在的方式呢，因為是抽簽，你根本不知道是哪些專家做出的結論，而鑒定書上也沒有任何人的簽字。要求他們作為證人到庭時，鑒定方也總是缺席。在這樣的情況下，專家不需要對任何人負責，還有什么來制約他們去作出公正的鑒定呢？”
“遇到要求鑒定方出庭的，我們也很為難。叫誰去？是提出少數意見的，還是占多數意見的專家？這不能暴露，顯然都不合適。”南京市醫學會醫療事故技術鑒定辦公室葉少生主任也為此困擾。“我們有時想讓鑒定組長上去，可鑒定組長的個人意見，有時與鑒定結論也是不一致的，這樣讓人家怎么對待質問？后來我們就與法院協商，由鑒定組長寫個材料，給其他鑒定組成員過目，意見一致后蓋上醫鑒辦的章，再送上法庭。”
而江蘇省醫學會對于現行醫療事故技術鑒定中少數服從多數的基本原則也提出質疑。“醫療行為是否構成事故，應當像一個人是否犯罪一樣，可以一目了然的東西。可現在呢，居然先由專家提出不同意見，然后再集中，這把一個原本要求非常科學嚴謹的學術問題、責任認定問題，最終變成了民主生活會上的舉手表決了。這樣一來，醫患糾紛的裁定權就集中到幾個甚至是一個專家的意見上去了，隨意性非常大。這對醫患雙方都是說不通的東西。所以我們現在也很難，一個鑒定下來，如果是構成，醫院會很不高興，說我們不公；如果鑒定下來是不構成，患者又要來討說法。這是專家得出的結論，我們怎么跟人解釋？這個制度真是需要更加完善。”
而8500元/次的鑒定費用也讓中華醫學會感到吃緊：“抽專家時一旦抽到兩個以上外地專家，飛機來回呼地一圈，錢就不夠了，我們經常貼錢！”這樣的苦惱，江蘇省醫學會也遇到過：“抽幾個外市專家，來回車費，在南京的食宿費，七七八八花下來，3500塊錢一般扛不住。可對于那些由患者掏錢的來說，已經非常吃力了！說起來，這個鑒定可真是勞民傷財不討好。”
南京市胸科醫院對于中華醫學會的鑒定有些保留意見：“最終法院怎么判決，我們都會正確對待的。可在南京來講，我們醫院在學術上本來就不算領先，而這件事又發生在1998年，如果拿現在國內先進的醫療技術水準來要求我們，是不是有些苛刻呢？畢竟醫生都是想把人看好的，出這種事情誰愿意？專家在作出鑒定時，是不是也可以考慮一下醫院的實際能力？”
數字：八成基層的鑒定結論被推翻
眾說紛紜之際，有一組數字值得關注。一是在2004年，全國市（縣）級醫學會作出的醫療事故技術鑒定中，結論為構成醫療事故的占了全國鑒定病例總數的20%左右（南京市醫學會提供數據）；二是“自2002年9月1日《醫療事故處理條例》實施以來，截止到2004年8月31日，中華醫學會先后收到全國各地包括各級衛生行政部門和司法機關、醫患雙方當事人等要求委托鑒定的236起，按照《條例》所受理案件必須符合“疑難、復雜，有重大社會影響”的規定，受理鑒定委托61起，目前已鑒定37起，其中有7起與再次鑒定所定的事故等級和責任程度一致，符合率為18%。”（來自中華醫學會新聞與宣傳工作辦公室）
這就意味著，自2002年9月1日至2004年8月31日，中華醫學會已鑒定的37起中，否定了再次鑒定（各省級醫學會）所定的事故等級與責任程度的病例為30起，占已鑒定總數的82%。
為何在首次鑒定中，認定構成醫病事故的比率這么低，而到了中華醫學會后被否定的鑒定結論比例又那么高？記者就此詢問中華醫學會時，未獲完整答復。但辦公室一工作人員告知，基本上，向中華醫學會提出最終鑒定訴求的，多是患者或其家屬，由醫療單位申請的他印象中還沒有。而一般來說，患者只會對“不構成醫療事故”的結論不滿，所以上訴時，也是期望得到一個“構成醫病事故”的結論。以此推理，82%究竟是怎樣的結論，也不難想象了。不過三級醫學會對于造成這兩組數字的原因，仍一致認為是“專家意見不一，正常現象。”而作為歷經三級鑒定的張家福，卻有不同設想：“省里市里的，跟醫院都熟悉，怎么好意思判構成呢？而到了中華醫學會，全國各地的專家，相對要接近‘第三方’的身份，自然要更接近我們患者的立場了。”
律師：醫患爭議處理機制亟待健全
“聽到張家福說自己幸運，我就覺得很心酸。”身為代理人的胡志強對張的命運有著不同理解：“如果幸運，他會遭遇這樣駭人聽聞的手術嗎？如果幸運，會把七年時光都交給醫院嗎？如果幸運，他會歷經三級鑒定才得到公正答復嗎？跟那些利益受損卻無法維權甚至采取極端做法的患者相比，他是幸運多了。但我們需要的是一種能在醫患雙方之間扮演公正公平公開角色的第三方，來制約雙方的權利與義務。不論醫療單位還是患者，其實都不需要幸運，只需要公平。而要達到公平，我們就要盡快建立合理健全的制度！”
“現在的醫療事故官司，說穿了是醫學會判案，對患者很不利！”江蘇君遠律師事務所李淑君主任稱，現行的醫鑒制度仍然無法體現公正：“法官對醫學一點不懂，甚至連病歷都看不懂，只能聽醫學會的鑒定情況。這種情況下，人家講的是真是假，是否合理，法官都沒有判斷能力。如此則司法的公正不能體現，還怎么去判案？”李主任介紹了國外在處理醫患爭議時采取的一些辦法，并認為其中有值得借鑒之處：“美國在處理醫患爭議時，會要求作出鑒定結論的醫師上庭作出質證，并對他們所作出的結論承擔法律責任。這樣一來，至少鑒定方是透明公開的，也對自己的行為承擔起了負責，相對好多了。而日本則在相對集中的地區專門成立了醫事法庭，只審理醫患爭議的案子。法官具備非常豐富的醫學知識，也保持獨立性，醫患雙方必須提供全面的資料，是否構成醫療事故，由法院當庭了解全面情況后作出鑒定結論。之后的賠付情況，也根據鑒定結論來定。這是比較理想的醫患爭議處理方式。”
李主任稱，目前全國人大對于如何健全醫患爭議處理條例，也一直在做各種調研工作，她也希望國內能借鑒國外一些先進做法，最終盡早推出適合中國國情的處理條例，以保障醫患爭議在專業、獨立、透明的環境中順利解決。（記者
吳聰靈）
責任編輯 原霞
