健康時報記者 楊銳
看病貴，是老百姓最為關(guān)心的問題之一。百姓只知道自己大把的錢是直接交給醫(yī)院的，出了問題也就自然而然地將滿腹的怨氣和矛頭指向醫(yī)院，個別人甚至還將醫(yī)生稱為“白狼”。患者的錢真是都被醫(yī)院賺去了嗎？如果不是，那么大把拿錢的又是誰？真正的“狼”究竟是誰？在全國政協(xié)會議分組討論中，這一問題成為醫(yī)衛(wèi)組委員們討論的熱點——
受訪專家：
高潤霖：全國政協(xié)委員，中國工程院院士，北京阜外心血管病醫(yī)院原院長。
劉迎龍：全國政協(xié)常務(wù)委員，北京阜外心血管病醫(yī)院先心病研究室主任，該院小兒心臟外科中心主任。
侯樹勛：全國政協(xié)委員，全軍骨科研究所所長，解放軍304醫(yī)院骨科主任。
耗材價格奇高 醫(yī)生收入奇低
院士算了一筆賬
“我們國家雖然還很窮，但部分醫(yī)用消耗材料，如血管內(nèi)支架價格在全世界竟排到第二位！”一提及醫(yī)療費用的問題，高潤霖委員就如此語出驚人。以血管支架為例：一個支架在我國的價格相當(dāng)于原產(chǎn)地美國市場價格的2倍。在全世界范圍內(nèi)，以日本的支架最貴，但日本整體消費水平非常高，這也是眾所周知的事。這種判斷在百姓就醫(yī)的其它方面也同樣適用。看病為什么這么貴？就此問題，高院士曾專門在醫(yī)院、藥品器械廠家以及相關(guān)環(huán)節(jié)專門做過調(diào)查，并細細地算了一筆賬。
高委員告訴記者，醫(yī)療價格共由四部分組成：一是藥品，二是醫(yī)用消耗品、器材的費用，三是醫(yī)護人員的技術(shù)勞務(wù)費用，四是醫(yī)院管理費用。醫(yī)院在藥品方面賺的錢只占藥品總價格的10%～15%，在醫(yī)用消耗品包括各類器材方面賺的錢占5%。而我國醫(yī)院醫(yī)護人員技術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)在全世界范圍內(nèi)是最低的。舉例說明：心外科做一個搭橋手術(shù)需10多名醫(yī)護人員工作一天，而手術(shù)費用也才2500多元，心內(nèi)科做一例介入放置支架的手術(shù)費用為1500元。我國在床位費和醫(yī)院管理方面的費用也是全世界最低的。
目前我國醫(yī)院的收入也主要靠藥品器械，而醫(yī)護人員的勞務(wù)技術(shù)價值遠遠未體現(xiàn)出來。醫(yī)院病房有空調(diào)、暖氣、洗手間，還有人護理，但住院費比住地下室旅館還便宜，這顯然是不合理的。
一方面是醫(yī)用耗材的價格奇高，一方面是醫(yī)院和醫(yī)生收入奇低，這對矛盾的存在，就是我國的現(xiàn)狀。
病人繳費3萬 科室收入3千
比例極端不合理
對目前的醫(yī)療費用價高問題，不只是百姓心里有怨氣，醫(yī)生的怨氣其實也不少。這大概是患者們所沒有想到的吧？
侯樹勛委員認為，百姓提到醫(yī)療費用，通常不會分得很清，只一股腦兒把這筆賬全算到醫(yī)院頭上。籠統(tǒng)地講降低醫(yī)療費用，常會帶來一些負面影響。其實，在整個醫(yī)療活動中，不單單是藥品、檢查以及一些植入體內(nèi)的假體如人工關(guān)節(jié)、血管支架等等這些可看得到的部分，這三個部分(檢查部分主要指某些特殊的檢查如核磁共振、CT檢查等)確實存在著降價的空間。在醫(yī)療成本中，更大的成分是醫(yī)生技術(shù)含量的價值、醫(yī)護人員勞動的價值這些無形的部分。后者在目前我國的醫(yī)療費用中不但不高，反而是低得需要大大提高的。比如，一個有經(jīng)驗的醫(yī)生，如果他不是專家，那么他的門診掛號費是5元。5元在社會中是什么概念大家都很清楚，而門診看病對病人接下來的治療起著關(guān)鍵的作用。再比如，目前在解放軍304醫(yī)院，醫(yī)生每天的查房是不收費的，而醫(yī)療行為在很大程度上是通過查房實現(xiàn)的，醫(yī)生在查房中，通過問診、查體并結(jié)合自己的經(jīng)驗對病人作出診斷，卻沒有任何勞動價值的體現(xiàn)。還有手術(shù)的操作，它是高風(fēng)險、高難度、需要高技術(shù)水平的，但這部分的費用卻很低。以一個全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，目前一個手術(shù)收1100元，這1100元不只包括主刀醫(yī)生勞動的價值，還包括了助手、護士，還有麻醉師的勞動價值，以及手術(shù)所用敷料的費用，這樣平均到每個人就很少了。一個住院病人交3萬元，看起來是不少了，但將藥費、假體費用除去后，科室最后的收入就只剩2000～3000元。這樣的收入如何能滿足醫(yī)院諸如管理、房屋維修、人員工資、醫(yī)生再教育、購置器材、開展新業(yè)務(wù)等多方面的支出？
劉迎龍委員也同樣認為，在目前我國病人總體醫(yī)療費用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護人員的勞動費用其實很少，在總費用中所占的比例極小。在我國，做一例肝移植的手術(shù)費是4000元，這和國際通常水平相比是非常低的。“在美國做一例心臟手術(shù)，醫(yī)生、麻醉師、灌注師的費用占到總體醫(yī)療費用的1／3，病人所用藥物、材料等費用占全部費用的1／3，醫(yī)院收的床位費、器材費、護理費、住院醫(yī)師費及管理服務(wù)費用占總費用的1／3。在我國，做一例復(fù)雜先天性心臟病法樂四聯(lián)癥的手術(shù)費用大致在4～5萬元，可醫(yī)院所收的手術(shù)費也只有2000元，僅僅相當(dāng)于總費用的1／20，甚至都達不到這個比例。”按照這種測算，在總體醫(yī)療費用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)費在病人總體費用中所占比例大約在1／10～1／20之間，而這些費用也并非全部付給醫(yī)護人員。眾所周知，醫(yī)護人員是以工資和獎金的形式從醫(yī)院領(lǐng)取一定報酬的。這樣，醫(yī)護人員的最終所得在整個醫(yī)療費用中所占的比例，顯然連這1／10～1／20都不到了。中間環(huán)節(jié)過多醫(yī)療費用過高
中間環(huán)節(jié)過多 醫(yī)療費用過高
“層層剝皮”賺得狠
高潤霖委員介紹，藥品及器械進口后有4%～13%的進口稅、17%的增值稅，這就是21%～30%的稅。由于中國不許外商在國內(nèi)直銷，那么就必須有分銷商，有的外國公司委托香港的分銷商，香港分銷商再委托內(nèi)地分銷商，每一層的分銷商都要賺取一定的利潤，“層層剝皮”，最后就剝到產(chǎn)品價格比原產(chǎn)地增長1倍以上。以血管支架為例：血管支架在我國現(xiàn)行價格為1.8萬元人民幣，而產(chǎn)地美國卻是0.8萬元人民幣。多出的1萬元是如何形成的？支架進口保守計算以加20%的稅計，那么，這3600元是國家賺的，醫(yī)院只賺取5%的管理費，即900元。其余的自然就要由各級分銷商來賺了。而上述算法還是在我們不了解支架出廠價格的前提下進行的。個別醫(yī)生拿回扣不能說完全沒有，哪個行業(yè)也不能保證完全純潔，但即使有，也肯定不會占其中主要的部分。
“由此看來，高額的醫(yī)療費用主要是由藥品、消耗品、器材價格的虛高造成的，其中，中間環(huán)節(jié)的分銷商賺得太多了。”高委員如是說。
招標(biāo)會不正規(guī) 物價局管小錢
國外做法正好相反
“藥品器械價格的虛高問題雖然呼吁多年，但并未真正解決。這幾年雖然實行了統(tǒng)一招標(biāo)采購的辦法，但其中又出現(xiàn)了新的問題。”高潤霖委員指出，由于行政部門自己無力組織招標(biāo)，于是就要委托招標(biāo)公司。然而，委托哪家招標(biāo)公司并沒有招標(biāo)。這時，面對招標(biāo)公司，眾多醫(yī)藥公司的分銷商要想競標(biāo)需先交手續(xù)費，有的甚至是按規(guī)格交，產(chǎn)品的一種規(guī)格交幾百元。以導(dǎo)管為例，一個導(dǎo)管就有十幾種規(guī)格。這樣，招標(biāo)公司招一次標(biāo)就可以成百上千萬地賺錢。雖然中標(biāo)后有些藥品器械價格也會降10%左右，但總體價格并沒有降多少，根本達不到降價的目的。“很多招標(biāo)并不是非常正規(guī)的招標(biāo)，甚至存在質(zhì)量和價格不占優(yōu)勢的產(chǎn)品中標(biāo)，而價低質(zhì)優(yōu)的產(chǎn)品反而不一定能中標(biāo)的怪事。雖不能說所有招標(biāo)公司都如此，但至少我見過。”高委員說。
針對上述情況，也許有人會問：對于各項醫(yī)療費用，物價部門不是都有明文規(guī)定嗎？一點不錯！物價部門所定的價格確實是針對醫(yī)院醫(yī)療費用的，如手術(shù)費、護理費、床位費等等，但也僅僅是醫(yī)療費用，而并未觸及藥品和器械等高質(zhì)消耗品的價格。高潤霖委員說：“物價部門管醫(yī)院管得很緊，但所管的都是小錢，并未管到藥品器械這些高質(zhì)消耗品。對這類產(chǎn)品，經(jīng)銷商向物價部門報價是多少就是多少，物價部門并未限定此類商品的價格。然而，病人花錢最多的往往正是在這類高質(zhì)消耗品上。有的抗菌素1000多元一支，注射10針就是1萬元；有的藥20元1片，一個療程下來就是幾千元。這部分在總體醫(yī)療費用中占了很大的比例。”
由以上分析可以看出，醫(yī)療費用的構(gòu)成在我國呈現(xiàn)這樣一種特點：大部分是付給藥品器械等高質(zhì)耗材的，醫(yī)院和醫(yī)生所得的其實只是其中很少的一部分。這種情況也就為個別醫(yī)生收受紅包等不良行為的出現(xiàn)提供了土壤。
“但這一情況在中國大陸以外正好相反。”高委員說，在國外，病人多半的醫(yī)療費用是付給醫(yī)院和醫(yī)生的，少部分是為藥品和器械支付的。還以導(dǎo)管和支架為例，它們的價格在美國只有中國的一半，但醫(yī)生的手術(shù)費用很高，做一次手術(shù)往往就是幾千美元。病人認為應(yīng)該付給醫(yī)生的都給了，沒必要再給了；醫(yī)生則認為再拿紅包就像是拿小費，是對自己的貶低。
國家制定合理價 產(chǎn)品盡快國產(chǎn)化
委員給降價出主意
針對現(xiàn)存問題，記者問：“如果實行醫(yī)藥分家，問題是否能得到解決？”但高潤霖委員認為，實行了醫(yī)藥分家并不能使這個問題得到根本解決，那不過是將病人買藥的行為由現(xiàn)在從醫(yī)院購買變成從藥店購買，商人和藥店照樣賺錢。相比之下，病人買藥通常還是更愿意相信醫(yī)院的。因此，唯一的辦法是國家出面采取強制手段對藥品、高質(zhì)消耗品規(guī)定指導(dǎo)價格，這對降低整體醫(yī)療費用的作用很大。“雖然在美國，對此類商品并沒有指導(dǎo)價格，但國外的市場經(jīng)濟已經(jīng)很規(guī)范了，不用政府干預(yù)。但在我國，很多商品目前是靠不正當(dāng)?shù)氖侄握沂袌龅模覀兊氖袌鼋?jīng)濟還不是很健全和完善，況且，我國是社會主義的市場經(jīng)濟。因此，對此類涉及千家萬戶的生命和健康的特殊商品，國家完全可以制定合理的指導(dǎo)價格，在保證商人獲取合理的利潤的前提下，規(guī)定這類商品若超過某個界限就不許在中國市場銷售。如果能制定出一個合理的價格，那么這類高質(zhì)消耗品在目前價格的基礎(chǔ)上再降30%是沒問題的。此外，大型醫(yī)療器械檢查費用也可降低。”高委員說。
這時，“即使適當(dāng)提高醫(yī)護人員的手術(shù)費、治療費、護理費、管理費，仍可保證病人醫(yī)療費用的整體水平有所降低。”高潤霖委員認為，這樣做并不會妨礙市場經(jīng)濟，因為醫(yī)療產(chǎn)品是關(guān)系到廣大群眾切身利益的特殊的商品。
此外，“有些國家在涉及此類醫(yī)療產(chǎn)品進口時是實行減稅或免稅的，因為它是特殊產(chǎn)品。我國現(xiàn)在還不是很富裕，醫(yī)保水平又很低，很多人需要自費看病，但這類產(chǎn)品在我國卻與其他普通產(chǎn)品是相同對待的。”高委員希望國家在關(guān)稅調(diào)節(jié)方面是否也可有所作為。
而劉迎龍委員提出的辦法是，由于高價的藥品器械主要來自來于進口，那么，在想辦法降價的同時，國家如能加大科研力度使這類產(chǎn)品盡快實現(xiàn)國產(chǎn)化，那么價格也就自然而然降低了。另外，國家、企業(yè)、個人共同參與，提高醫(yī)保水平也是一條從根本上解決問題的辦法。醫(yī)保水平提高了，百姓就醫(yī)費用的壓力自然就小了。這樣醫(yī)療糾紛也會相應(yīng)減少。“我國每年的國民生產(chǎn)總值等于美國人看病的錢，而美國人口只有我國的1／4～1／5。”在這樣的差距下，要求目前的醫(yī)保水平達到美國的標(biāo)準(zhǔn)顯然是不可能的。根據(jù)我國國情，對13億人口，能做到低水平、廣覆蓋就已經(jīng)是一件很不容易的事了。
至于在醫(yī)療費用中的醫(yī)和藥的比例問題，劉委員認為：“理順現(xiàn)在醫(yī)療費用中的醫(yī)和藥不成比例的現(xiàn)狀，提高醫(yī)院收費中醫(yī)護人員技術(shù)勞動的收入比例還需時日。只有在大眾整體生活水平普遍得到提高的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生的現(xiàn)狀才會得到改善。”劉委員舉例說，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一年所有的科研經(jīng)費加在一起，也才相當(dāng)于美國兩個新藥上市前的臨床實驗經(jīng)費。在這種情況下，就不可能和國外比，還需立足國情。
健康需要投資 看病也是消費
比較讓我們更客觀
看病貴，對百姓來說確實是不爭的事實，但如果能轉(zhuǎn)換一下角度再看這個問題，尤其是知道了醫(yī)療費用內(nèi)部極不平衡的比例之后，人們的怨氣或許會減少一些。侯樹勛委員在此提示：不只是醫(yī)療費用，其實我們國家很多項收費都非常高，比如汽車價格在世界上很高，但沒有人說；房價高雖然人們也關(guān)注，但遠不及對醫(yī)療費用投入的注意力多。此外還可做一下橫向比較，將醫(yī)生和其他行業(yè)如法律、教育等做一對比。經(jīng)過這樣多種比較后，對醫(yī)療費用也許就會得出一個較為客觀的評價。
人們之所以對醫(yī)療費用反應(yīng)這么強烈，除了其中的一些費用確實較高之外，侯樹勛委員認為還有兩個原因：一是人們由過去公費醫(yī)療時看病不花錢一下子轉(zhuǎn)到現(xiàn)在看病的大部分要由自己出，心理準(zhǔn)備不夠。為讓差幾分的孩子進一所好學(xué)校家長交幾萬元錢、為孩子學(xué)電腦等成千上萬地投資，人們通常能夠接受，可在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資人們卻往往沒有心理準(zhǔn)備。二是過去醫(yī)療費用低也有藥品本身使用的問題。比如，過去治肺炎只用幾毛錢一支的青霉素，很便宜，但所用藥品是專利保護期過后我們自己生產(chǎn)的。現(xiàn)在我們看病貴，使用的進口藥品大部分仍是處于專利保護期內(nèi)的，費用中包含著產(chǎn)品的專利費、研發(fā)費，藥品本身就貴。當(dāng)然，看病貴也并不排除中間環(huán)節(jié)以及部分醫(yī)院亂收費情況的存在。
